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Operadora de Saúde: Jornada resolvida com um único agente

Como um único agente reduziu chamadas, retrabalho e ruído operacional em uma grande operadora de saúde

O desafio

Sobrecarga dos canais humanos, com alto custo operacional
Baixo engajamento com canais digitais próprios, como o aplicativo
Falta de clareza para o beneficiário, gerando repetição de contatos, erros e frustração

O cenário

Uma operadora de saúde com cerca de 70 mil beneficiários, alta complexidade operacional e múltiplos canais de atendimento ativos simultaneamente.

Apesar dos investimentos em digitalização, o volume de contatos humanos seguia elevado, especialmente para demandas simples, recorrentes e administrativas.

A solução

Um único agente como porta de entrada da jornada

Orientações sobre saúde e regras do plano
Demandas administrativas recorrentes
Jornadas de cuidado estruturadas
Autorizações com base em regras clínicas e operacionais

Tudo em uma única conversa, no WhatsApp, sem exigir mudança de hábito do beneficiário. A implementação foi feita de forma faseada para não impactar a operação.

1. Instruções de saúde e do plano

2. Funções administrativas

3. Jornadas de saúde

4. Autorizações inteligentes

Como aplicamos a tecnologia nesse projeto

Define regras de autorização com base no manual da operadora

Transforma regras em árvore de decisão para autorização

Analisa o pedido médico (incluindo laudos e anexos) e extrai informações chaves

Com base nos fatos e regras levantadas, indica autorizações ou negativas

Cónstroi justificativa clara para negativas de acordo com a RN 623

Resultados

mensagens por mês

minutos economizados por mês

beneficiários satisfeitos todos os meses

Redução relevante de ligações para demandas simples
Menos retrabalho nos times operacionais e assistenciais
Mais clareza e previsibilidade para o beneficiário
Melhor uso dos canais humanos, direcionados a casos realmente complexos
Geração de dados estruturados para gestão, melhoria contínua e tomada de decisão

“Integramos de maneira segura ao Tasy, para acessar as dos beneficiários.
Regras para autorizações foram criadas com base nos manuais internos da operadora.”